Borstkanker: screening en behandeling op maat

Minder ingrijpend, meer doelgericht én op maat. Die trend tekent zich volop af bij de behandeling van borstkanker. Therapieën zijn borstsparender, chemo blijft vaker achterwege en de rol van de patiënt is in volle evolutie. Een blik achter de schermen van de borstkliniek van het UZ Brussel.

STAP 1. DE OPSPORING

Naar een individuele screening

Vrouwen tussen 50 en 69 jaar worden om de twee jaar uitgenodigd voor een gratis screening georganiseerd door de overheid. Die aanpak lijkt voor vrouwen zonder verhoogd risico de meest kostenefficiënte manier om tumoren in een vroeg stadium te detecteren. “Het model is gebaseerd op een kosten-baten-analyse en zegt niets over het individuele risico”, stellen dr. Ann Schiettecatte (kliniekhoofd radiologie) en borstchirurg dr. Marian Vanhoeij (borstkliniek UZ Brussel). “Vandaar dat wij deelnemen aan een internationaal onderzoek naar een meer individuele aanpak. Daarbij worden vrouwen vanaf 40 jaar uitgenodigd voor een persoonlijke risicoanalyse. Aan de hand van een gesprek, een vragenlijst en een basismammografie, wordt elke vrouw ingeschaald van laag tot zeer hoog risico, met bijhorend advies voor persoonlijke follow-up. Bij de ene vrouw zal die opvolging maar om de vier jaar nodig zijn, bij een andere om het half jaar. Voorlopig gebeurt dit enkel binnen een studie, maar hopelijk kan dit breed worden toegepast. Zo’n gesprek helpt ook om heel wat onzekerheid en misverstanden over de screening weg te nemen.” Een van de redenen die wordt aangehaald om vrouwen jonger dan 50 niet systematisch een mammografie aan te bieden, is – behalve de blootstelling aan schadelijke straling – het dense borst-klierweefsel. Dat bemoeilijkt de tumoropsporing door de radioloog. “In deze studie krijgt elke vrouw wel een basismammografie, omdat die densiteit toch ook een voorspellende factor is. Hoe denser het borstklierweefsel, hoe groter de kans op tumoren”, legt dr. Vanhoeij uit.

Welk type mammografie?

“De basismammografie is een prima eerste onderzoek, maar bij ongeveer de helft van de vrouwen volstaat dit niet om uitsluitsel te geven. Afhankelijk van de densiteit van het klierweefsel in de borst varieert het resultaat van zeer tot weinig betrouwbaar. Bij die laatste groep is een aanvullende echografie nodig om bepaalde zones in detail door te lichten, maar dat valt dan weer buiten de gratis screening”, benadrukt dr. Ann Schiettecatte.

Naast de basismammo, zijn er nog aanvullende onderzoeken mogelijk, zoals de nieuwe tomo-synthesetechniek. Daarbij wordt – de borst eveneens platgedrukt en e worden in 20 seconden digitale beelden van verschillende borst-doorsneden gemaakt. Dit resulteert in een 3D-weergave van de borst. “Dat is interessant bij dense borsten omdat je zo letsels kan zien die anders door weefseloverlapping verborgen blijven of bij twijfelgevallen.” Een derde mogelijkheid is de contrastmammografie, waarbij een contrast-n vloeistof wordt ingespoten. Afwijkingen zoals tumoren kleuren dan aan op het beeld. Welk onderzoek het meest aangewezen is, wordt beslist door de radioloog.

STAP 2. DE DIAGNOSE

Biomerkers

Vertoont de screening een afwijking, dan volgt een biopsie waarbij met een holle naald een stukje verdacht weefsel uit de borst wordt geplukt. “In het lab bewerken we dat staal tot ultradunne plaques die onder de microscoop worden geanalyseerd. Wij bepalen onder meer of het weefsel maligne is, maar kennen ook de mate van kwaadaardigheid toe. Daar zijn drie gradaties mogelijk, van laag maligne tot zeer agressief. Bij twijfel is soms een tweede punctie nodig”, legt prof. dr. Wim Waelput (kliniekhoofd anatoom-pathologie) uit. Daarnaast interpreteert de patholoog ook biomerkers in de kankercellen. “De bekendste zijn de oestrogeen- en progesteronreceptor en HER2. In de toekomst verwachten we nog een toevloed aan nieuwe biomerkers. Die zijn belangrijk omdat ze voorspellen waarop tumorcellen reageren, zodat meer gerichte therapieën zoals immuuntherapie mogelijk worden.” Vandaag gebeurt de analyse via de microscoop, maar ook hier komt er een digitaliseringsgolf aan, waardoor stalen ook snel een tweede lezing kunnen krijgen door andere experts.

Genetische tests

Daarnaast zijn er ook tests beschikbaar, zoals de Mammaprint, die de genetische typering van tumoren kunnen bepalen. “Ze verschaffen nog veel meer informatie over de precieze prognose van tumoren. Voor zo’n 10% van de borstkankerpatiëntes is zo’n test aangewezen, maar de beloofde terugbetaling is er in ons land nog steeds niet, in tegenstelling tot het buitenland”, betreuren dr. Marian Vanhoeij en dr. Christel Fontaine (kliniekhoofd oncologie). Deze tests kosten zo’n 3.000 euro.

STAP 3. DE BEHANDELING

De beslissing over de behandeling gebeurt door het multidisciplinaire team van de borstkliniek. Dr. Christel Fontaine: “Daarbij kijken we zowel naar de weefsel-kenmerken van de tumor als naar de draagkracht van de borstkan-kerpatiënt (leeftijd, conditie...). Vandaar dat sommigen starten met een preoperatieve chemo, anderen met een ingreep, radiotherapie enz. De groep overlevers groeit almaar aan, waardoor we bij het starten van een behandeling ook rekening houden met het leven nadien.”

Chemotherapie: minder en beter verdragen

“Deëscalatie is dé trend bij borstkankerbehandeling. Van geen chemo tot veel minder agressieve chemo. Hoe sneller de tumor wordt ontdekt, hoe efficiënter en minder zwaar de therapie. Ook de omvang van de tumor is bepalend. Is die groter dan 1,5 cm, dan starten we met chemo voor de operatie. Hoe beter de tumor hierop reageert, hoe kleiner de kans op recidive, wat ook een indicatie geeft over de opvolging nadien”, benadrukt dr. Christel Fontaine.

Nieuwe studies hebben aangetoond dat een vrij grote groep borstkankerpatiënten beter af is zonder chemo. Zo is dit niet langer aangewezen bij erg hormoongevoelige kankers (HER 2 negatief). Bij hen volgt vaak een ingreep in combinatie met radiotherapie achteraf. Naargelang de prognostische kenmerken komen zij in aanmerking voor antihor-moontherapie. Die blokkeert de werking van de oestrogenen in het lichaam, wat de kans op herval beperkt.

Bij heel wat niet-hormoongevoelige kankertypes worden meer specifieke cocktails ingezet. “Gaat het om meer agressieve types, dan moeten die ook met een agressievere chemotherapie worden aangepakt voor de operatie. Ook immuuntherapie, het succesnummer bij o.a. melanomen, zit eraan te komen voor tripel negatieve (hormoonongevoelige en HER 2 negatieve) tumoren. Eén studie is alvast veelbelovend en anderen lopen nog. Daarnaast zitten er nog enkele veelbelovende moleculen aan te komen voor deze types en bij herval.” De meest gehoorde klachten bij chemotherapie zijn tintelingen in de vingers en vermoeidheid. “Via een vitamine B-complex, ijshandschoe-nen en het aanpassen van de dosis proberen we dat te beperken. Om vermoeidheid te counteren adviseren wij om al tijdens de chemo met een fysiek trainingsprogramma te starten. Beweging beperkt niet alleen de nevenwerkingen, de chemo wordt ook beter verdragen en het versterkt je veerkracht. Ook nadien daalt de kans op herval met ruim 30% en je verdraagt de antihormonale therapie beter. Die laatste geeft bij sommige vrouwen klachten zoals spierpijn maar ook gewichtstoename. Ook daar moet je op letten. Via positieve life-style coaching lukt dat prima.”

Ook bij radiotherapie (bestraling) wordt sterk aan downsizen gedaan. Deze behandeling volgt na de ingreep. Daarbij wordt een zone rond de weggehaalde tumor bestraald om eventuele resistente cellen te vernietigen. Momenteel onderzoeken artsen of gedeeltelijke bestralingen – alleen op de tumorplek om zoveel mogelijk gezond weefsel te sparen – even effectief zijn. Ook de behandelingsperiode is in veel gevallen ingekort van vijf naar drie weken.

Borstchirurgie: borstsparender en esthetischer

In ongeveer driekwart van de gevallen kan de tumor worden weggehaald zonder borstamputatie. Borstchirurg Marian Vanhoeij: “Borstsparend is nu de gouden standaard. Net als lymfekliersparend. Vroeger werd automatisch de volledige oksel geruimd, om uitzaaiingen via de lymfeklieren tegen te gaan. Bij de meesten bleek dat achteraf onnodig en gaf het klachten. Maar in de praktijk dringen heel wat patiënten nog steeds aan op een volledige amputatie en okselklierruiming. Ondanks de laatste wetenschappelijke evidentie dat borstsparend beter is, blijft die misvatting overeind onder invloed van de media, celebrity’s of ervaringen in de familie.”

De focus ligt natuurlijk op het weghalen van alle kwaadaardige cellen. “Daarbij snijden we niet langer meer weefsel dan nodig weg. De marges zijn verkleind: van 0,5 cm tussen tumor en gezond weefsel tot geen tumor op de snijrand.” Die chirurgische precisie is mogelijk dankzij gelijktijdige controles van de radioloog en de patholoog-anatoom. Die analyseert tijdens de ingreep in real time weefsels en stuurt de chirurg mee aan.

Prof. Wim Waelput: “Zo checken wij binnen de tien minuten enkele schildwachtkliercellen (sentinel) op de aanwezigheid van tumoren. Alleen als die mee aangetast blijken, volgt een okselklierruiming. Daarnaast controleren we microscopisch of de tumor volledig is weggehaald. Daarvoor wordt inkt aangebracht op de snijranden. Is er nog tumorletsel op de inktrand, dan adviseren we om ruimer te snijden. Na de operatie volgt een tweede uitgebreider onderzoek met kleurstof. Duiken er alsnog restletsels op, dan volgt een heringreep.”

Bij een preventieve mastectomie komt het vaak voor dat de borsten verwijderd worden én gereconstrueerd met eigen buikweefsel (deep flap) tijdens eenzelfde langdurige ingreep. Bij een tumorverwijdering is dat ook mogelijk, maar artsen bevelen vaker terughoudendheid aan. “In de eerste plaats omdat we vaak pas tijdens de ingreep zelf uitsluitsel krijgen over de verdere behandeling zoals radiotherapie, wat het esthetisch effect kan aantasten. Dat esthetisch aspect is in vergelijking met vroeger veel belangrijker geworden. Daarom is het een veiliger optie om bij een amputatie een tijdelijke expanderprothese te plaatsen. Die creëert ruimte onder de spier en houdt de huid soepel in afwachting van een reconstructie later.”

Een andere tendens om borst-sparende chirurgie nog meer mogelijk te maken, is een voorbehandeling met antihormonale therapie, om de tumor te doen slinken. Dr. Marian Vanhoeij: “In ons land is dat nog niet courant, zoals dat in het VK wel het geval is, maar de resultaten zijn wel erg goed. Het duurt wel iets langer – zo’n zes maanden – voor we via een ingreep de tumor weghalen. Dat wachten valt soms psychologisch zwaar.”

Nieuwe rol voor de patiënt

Nu steeds meer therapieën goede prognoses bieden, verandert ook de rol van de borstkankerpatiënt. In plaats van een uitgestippeld parcours te volgen, zal ze zelf mee ‘kiezen’ welke therapie ze wil. Dr. Vanhoeij: “Dat is voor velen nog lastig. Nadat ik alle voor- en nadelen heb uitgelegd, repliceren vrouwen vaak: ‘wat zou u doen, dokter?’ We hebben nog een weg af te leggen om die mindset te veranderen en mensen te coachen om het heft mee in handen te nemen.”